,en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente declaro que la Dra. Soley Marcela Diaz Marentes (odontologo/ortodoncista tratante), me ha brindado información detallada, suficiente, completa, clara, oportuna, en un lenguaje comprensible y claro sobre mi condición o enfermedad bucodental, de la evolución del tratamiento y del balance entre los beneficios y los riesgos del procedimiento clínico odontológico/ortodóntico recomendado, tratándose en este caso de una atención odontológica/ortodóntica durante la pandemia por SARS-CoV-2 (COVID -19), otorgo al profesional indicado, para que en ejercicio legal de su profesión se me practique a mí o se le practique a mi representado los siguientes procedimientos odontológicos:

Así mismo que solicito se practiquen bajo mi entero conocimiento de:
PRIMERO: Conozco y entiendo que actualmente nos encontramos en una emergencia sanitaria global declarada como consecuencia de la pandemia del virus SARS-CoV-2 (COVID -19).
SEGUNDO: Que por lo anterior conozco, entiendo y se me ha explicado con lenguaje claro y sencillo, por el profesional tratante, que en la ejecución de todas las actividades que impliquen contacto cercano, cómo es el caso de la práctica odontológica, existe un potencial riesgo de contagio, ya que tales procedimientos pueden generar aerosoles que favorezcan la diseminación de la enfermedad, cuya aplicación puede permanecer en el aire por minutos e incluso horas, aumentando la posibilidad de un eventual contagio.
TERCERO: Asimismo, he sido debidamente informado por el odontólogo tratante, que el tiempo entre la exposición al virus SARS-CoV-2 (COVID-19), y la aparición de los primeros síntomas es extenso, y durante el cual sus portadores pueden estar asintomáticos, pudiendo ser de igual manera altamente contagiosos, por lo que es complejo determinar efectivamente quién es portador del virus, debido a las limitaciones actuales de las pruebas diagnósticas.
CUARTO: Del mismo modo, he sido debidamente advertido y he comprendido acerca del alto riesgo de transmisión del virus SARS-CoV-2 (COVID-19), de la presencia de otras personas en el consultorio y las características de los procedimientos odontológicos, en virtud de lo cual no es posible asegurar un riesgo nulo de transmisión del virus, aun cumpliendo rigurosamente todos y cada uno de los protocolos de protección, seguridad e higiene disponibles e instaurados por la autoridad sanitaria.
QUINTO: Que el profesional de la salud, previa prestación del servicio, me ha solicitado absolver el siguiente cuestionario cuyas respuestas bajo la gravedad de juramento declaro que son las siguientes:

Que una vez resuelto el cuestionario y en atención a las respuestas por mi dadas y confirmadas, el profesional tratante ha llegado a la conclusión que no soy factor de riesgo de contagio y por tanto se me prestará el servicio odontológico/ortodóntico, observando los protocolos de seguridad pertinentes.
SEXTO: Que el profesional tratante, previa atención, me ha informado las medidas y que debo utilizar tapabocas y monogafas, suministrado por personal del consultorio, durante mi permanencia en áreas comunes como sala de espera y pasillos del edificio:
1. Que antes de entrar a consulta debo realizar higiene de manos adecuadamente e higiene bucal con los elementos que se me han suministrado para tal fin.
2. Permitir que al inicio de consulta se me tome la temperatura corporal con el uso de termómetro digital.
3. Mantener distancia de mínimo dos metros con otros pacientes y/o personal del consultorio durante mi permanencia en la sala de espera y/o espacios comunes.
4. Previamente se me ha informado que no debo acudir a consulta usando accesorios personales, guantes, y que debo tener el cabello recogido (en el caso que este aplique).
5. Que no debo asistir con acompañantes a menos que por mi edad o situación particular así lo requiera, o asista en calidad de acudiente de persona incapaz.

SÉPTIMO: El profesional tratante me ha informado y he comprendido sobre la aplicación de los protocolos utilizados en la intervención y en general en el consultorio para minimizar el potencial riesgo de contagio, a saber:
1. Que el Equipo de Protección Personal (EPP) a utilizar por el profesional tratante es: Bata larga antifluido con cierre posterior, careta de protección larga y ancha o monogafas, mascarilla respiratoria de alta eficiencia N95, gorro quirúrgico desechable y guantes desechables.
2. Que todas las piezas quirúrgicas o instrumentos a utilizar durante la intervención son desechables y los que no son serán debidamente desinfectados y esterilizados.
3. Aumento en la frecuencia de recogida de residuo biosanitario por parte de la empresa recolectora.
4. Todos los empleados igualmente realizan el protocolo de higiene de manos y se toma la temperatura periódicamente.
5. Todas las superficies que incluyen paredes, pisos, baños y mobiliario en general son desinfectadas periódicamente.
6. Que de la sala de espera se han removido revistas, material de lectura, cartón, juguetes y otros objetos que pueden ser tocados por otros y son de difícil desinfección.
7. Que cuenta con debido acceso a lavamanos con jabón y/o suministro de elementos para higiene de manos.
8. Que la recepción y el personal dispuesto en ella, respeta la debida distancia de dos metros con el paciente o en su defecto cuenta con barrera de protección.
9. Que todas las áreas y ambientes de todos los servicios cuentan con ventilación e iluminación natural o artificial.
10. Que todos los espacios de uso común fueron dotados de desinfectantes para manos en gel y con canecas de desechos para manipular con el pie.
OCTAVO: Que una vez informado acerca de los protocolos incluidos en los literales SEXTO y SÉPTIMO del presente documento, doy fe que:
1. El profesional tratante porta los EPP descrito en numeral 1 del literal SÉPTIMO.
2. Que la sala de espera y áreas comunes cuentan con el adecuamiento necesario para respetar la distancia de 2 metros entre otros pacientes y del personal, que estos espacios cuentan con ventilación natural y/o artificial, que se han retirado todo el material de lectura y artefactos de difícil desinfección y que los mismos espacios cuentan con canecas de residuos biológicas para manipular con el pie.
3. Que la recepción respeta la distancia sana de dos metros con pacientes.
4. Que las áreas para el lavado de manos e higiene bucal son de fácil acceso y cuentan con elementos de higiene como jabón líquido para manos, gel antibacterial y enjuague bucal a base de alcohol, así como canecas de residuos biológicas para manipular con el pie.
5. Que antes de ingresar a consulta he realizado higiene bucal y de manos, pertinentes.
6. Que debo mantener el tapabocas y me ha suministrado elementos de protección para mi uso personal y que estos son: Monogafas y/o tapabocas en caso de que no lo tenga.
7. Que antes de ingresar a consulta se me ha tomado la temperatura.
NOVENO : Que una vez resuelto el cuestionario para establecer mi estado de salud, conocer los protocolos que como paciente debo seguir y respetar, así como los que el consultorio y el profesional tratante deben observar, he verificado su total cumplimiento por parte del establecimiento y el profesional tratante y por tanto declaro que estando plenamente informado(a) del potencial riesgo de contagio de la enfermedad SARS-CoV-2 (COVID -19), que implica el ejercicio de la salud oral, doy mi consentimiento LIBRE DE VICIOS para que el odontólogo tratante: Doctora Soley Marcela Diaz Marentes realice el procedimiento convenido sobre mi humanidad o en la de mi representado, LIBRANDO desde ya DE RESPONSABILIDAD tanto al odontólogo tratante: Doctora Soley Marcela Diaz Marentes, como al consultorio por un posible contagio.
DÉCIMO : Finalmente, el paciente declara haber entendido todas las explicaciones facilitadas en un lenguaje claro y sencillo. Ha podido manifestar todas las observaciones y le han sido aclaradas todas las dudas, de manera que se siente plenamente informado en lo que se refiere a la realización y a las posibles complicaciones del tratamiento.
También ha sido informado detalladamente de otras alternativas posibles al tratamiento propuesto.
En señal de otorgamiento de mí consentimiento informado libre de vicio, se suscribe el presente: